Endarterectomía femoral y angioplastia endovascular simultánea / Simultaneous femoral endarterectomy and endovascular angioplasty

Introducción: El tratamiento endovascular asociado a endarterectomía (EA) de la arteria femoral común (AFC) es una buena alternativa a la cirugía aortoilíaca y/o femoropoplítea. El objetivo del estudio es analizar nuestra experiencia en el tratamiento híbrido de la EA en la AFC y angioplastia endovascular simultánea. Material y métodos: Análisis retrospectivo de pacientes con enfermedad ateroesclerótica de la AFC tratados mediante EA con parche y simultáneo tratamiento endovascular ilíaco y/o femoropoplíteo entre 2004 y 2010. Resultados: Se intervinieron 50 pacientes (44 varones, 88%) con edad media de 69,4±9,41 años. Presentaban isquemia crítica 25 (50%). Se intervinieron mediante EA femoral y angioplastia ilíaca (grupo 1): 36 casos (72%) y con EA femoral y angioplastia femoropoplítea (grupo 2): 14 (28%). El éxito técnico fue del 94%. No hubo mortalidad perioperatoria. La estancia hospitalaria fue 10,7±8,28 días. El tiempo mediano de seguimiento fue: 24,18 meses (RIC: 9,6-34,4). La permeabilidad primaria a 12, 24 y 36 meses fue del 91, 83 y 74%. En esos mismos períodos temporales la primaria asistida fue del 94, 86 y 81%; el salvamento de extremidad fue del 92, 92 y 88% y la supervivencia del 92, 86 y 82%. La permeabilidad primaria fue superior en el grupo 1 (log-rank test, p=0,044). Comentarios: La EA femoral con angioplastia endovascular simultánea presenta resultados satisfactorios con escasa morbimortalidad, y es una buena alternativa a la cirugía clásica(AU)

Introduction: Endovascular treatment combined with endarterectomy (EA) of the common femoral artery (CFA) is a good alternative to aorto-iliac and/or femoropopliteal surgery. The objective of this study is to analyse our experience in the hybrid treatment of EA in the CFA and simultaneous endovascular angioplasty. Material and methods: A retrospective analysis was performed on patients with atherosclerotic disease of the CFA treated by means of EA with a patch and simultaneous endovascular iliac and/or femoropopliteal treatment between 2004 and 2010.ResultsA total of 50 patients were treated, of whom 44 (88%) were males, and with a mean age 69.4±9.41 years. Critical ischaemia was present in 25 (50%) of cases. Femoral EA and iliac angioplasty was performed in Group 1: 36 (72%) of cases, and Group 2 with femoral EA and femoropopliteal angioplasty in Group 2: 14 (28%). The technical success was 94%, with no perioperative mortality. The mean hospital stay was 10.7±8.28 days. The median follow-up time was 24.18 months (IQR 9.6-34.4). The primary patency at 12, 24 and 36 months was 91%, 83% and 74%, respectively. Within these same time periods the assisted primary patency rates were 94%, 86% and 81%; limb salvage was 92%, 92% and 88% and a survival of 92%, 86% and 82%, respectively. The primary patency was higher in Group 1 (log-rank test, P=.044). Conclusions: Femoral EA with simultaneous endovascular angioplasty shows satisfactory results with a low morbidity and mortality and is a good alternative to classic surgery(AU)

Recanalización tardía de injerto ilíaco / Late recanalisation of an iliac graft

Introducción. Las técnicas endovasculares son útiles para el tratamiento de la enfermedad oclusiva ateroscleróticaen el sector aortoilíaco; la angioplastia transluminal percutánea con balón, con o sin la colocación de stent, estáampliamente aceptada. Una proporción importante de oclusiones de la arteria ilíaca puede recanalizarse con una combinaciónde angioplastia y stent, y muchas son las referencias bibliográficas al respecto, pero poco se ha comentado sobrerecanalizaciones tardías en oclusiones crónicas de injertos en este sector. Caso clínico. Mujer de 53 años de edad coninjerto iliofemoral izquierdo realizado hace cuatro años, ingresa por lesión trófica digital y dolor de reposo en pie izquierdo,refiere claudicación corta desde hace 3 meses, y presenta ausencia de pulsos en el miembro inferior izquierdo.En la arteriografía preoperatoria: obliteración de la arteria ilíaca externa en su origen con repermeabilización en la arteriafemoral común. Se logra mediante abordaje percutáneo contralateral la recanalización del bypass iliofemoral colocandodos stents solapados (8 × 37 mm proximal balón expandible y 7 × 100 mm distal recubierto) con buen resultadoangiográfico, recuperación del pulso femoral izquierdo y buena perfusión del pie. Conclusiones. La recanalización percutáneade una oclusión crónica de un injerto iliofemoral parece una excelente opción terapéutica en casos seleccionados,y más aún si se tiene en cuenta que las reintervenciones quirúrgicas son a menudo difíciles, y no exentas de complicaciones

Introduction. Endovascular techniques are useful for treating atherosclerotic occlusive disease in the aortoiliacsegment; percutaneous transluminal angioplasty with balloon, with or without the placement of a stent, is widelyaccepted. A high proportion of occlusions in the iliac artery can be recanalised with a combination of angioplasty andstent, and many cases have been reported in the literature; little has been said, however, about late recanalisations inchronic occlusions of grafts in this segment. Case report. A 53-year-old female with a left iliofemoral graft that had beenperformed four years earlier; the patient was admitted to hospital due to trophic lesions in the toes and rest pain in theleft foot, reported a three-month history of short claudication, and had no pulse in the lower left limb. In the preoperativearteriography: obliteration of the external iliac artery at its origin with restoration of patency in the common femoralartery. Using a contralateral percutaneous approach, the iliofemoral bypass was recanalised by placing two overlappingstents (8 × 37 mm proximal to the expandable balloon and 7 × 100 mm distal covered) with a good angiographicoutcome, recovery of the left femoral pulse and good perfusion of the foot. Conclusions. Percutaneous recanalisation ofa chronic occlusion of an iliofemoral graft seems to be an excellent therapeutic option in selected cases, and even moreso if we bear in mind that surgical reinterventions are often difficult to perform and are not free of complications

Tratamietno de coagulopatía secundaria a la cirugía de un aneurisma esplénico roto / Treatment of a coagulopathysecondary to surgery for a rupture splenic aneurysm

Introducción. La rotura de los aneurismas de arteria esplénica produce una hemorragia masiva abdominal con una mortalidad de hasta el 75%. Con frecuencia, agrava la hemorragia una coagulopatía de etiología multifactorial. Caso clínico. Mujer de 40 años que acudió al hospital por dolor abdominal agudo e hipotensión. En la ecografía había un importante hemoperitoneo. En el quirófano, la arteria esplçenica presentaba un aneurisma roto de 3 cm de diámetro, que se excluyó mediante ligadura. A pesar del control de la hemorragia masiva y las múltiples transfusiones intraoperatorias, persistía un sangrado difuso que no tenía origen en un vaso principal. Se atribuyó a una coagulopatía secundaria y se trató mediante un packing abdominal, con compresas y repetida inyección intravenosa del factor VII recombinante activado. Al segundo día se reintervino para retirar el packing y no se detectó un sangrado activo. Se le dio el alta domiciliaria a los 43 días. Conclusión. La rotura de los aneurismas de arteria esplénica se asocia frequentemente con una coagulopatía multifactorial, cuyo tratamiento puede requerir medidas hemostáticas extraordinarias. En este caso, la realización de un packing abdominal y la administración de factores activadores de la cascada de coagulación permitieron controlas satisfactoriamente esta complicación

Introduction. The rupture of splenic artery aneurysms gives rise to a massive abdominal hamorrhage with a mortality rate of up to 75%. The haemorrhage is often exacerbated by a coagulopathy with a multifactorial aetiology. Case report. A 40-year-old woman who went to hospital with acute abdominal pain and hypotension. Ultrasound imaging showed an important hemoperitoneum. In the operating theatre, the splenic cartery presented a ruptured aneurysm with a diameter of 3 cm, which was excluded by means of ligation. Despite controlling the massive haemorrhage and the numerous transfusion that the patient was given during the operation, there was still some diffuse bleeding that did not have its origin in a major vessel. It was attributed to a secondary coagulopathy and was treated by abdominal packing, with absorbent pads and repeated intravenous injections of activated recombinant factor VII. On the second day, a new operation was performed to remove the packing and no active bleeding was detected. After 43 days in hospital the patient returned home. Conclusions. Rupture of splenic artery aneuryms is often associated with a multifactorial coagulopathy, which may require extraordinary haemostatic measures to treat it. In this case, carrying out abdominal packing and administering factors to activate the clotting cascade made it possible to control this complication satisfactorily

Influencia de la carótida contralateral en los resultados de la endarterectomía carotídea / The influence of the contralateral carotid artery in the outcome of carotid endarterectomies

Introducción. La oclusión carotídea contralateral puede considerarse un factor de riesgo de la endarterectomía carotídea (EAC). Objetivo. Valorar los resultados de la EAC según el estado de la carótida contralateral. Pacientes y métodos. Estudio de cohortes retrospectivo en el que se incluyen 291 pacientes (edad media: 67,5 ± 8 años; 86% varones), a los que se realizaron 320 EAC en siete años (1998-2004). Control clínico medio: 27 ± 22 meses. Indicaciones de intervención: estenosis sintomáticas > 70% y asintomáticas preoclusivas. Clasificados los pacientes en cuatro grupos: oclusión contralateral (grupo A, 52 pacientes), estenosis contralateral grave (B, 50 pacientes), estenosis contralateral < 70% (C, 78 pacientes), y carótida contralateral normal (D, 140 pacientes). Las características de los grupos y tasas perioperatorias de muerte e ictus se comparan mediante test de χ2. Se calcula la supervivencia libre de eventos neurológicos mediante tablas de vida Kaplan-Meier. Resultados. Los cuatro grupos resultaron comparables en factores de riesgo, indicación de intervención y técnica quirúrgica, excepto en utilización de shunt. La mortalidad perioperatoria global fue del 1,9%, sin diferencias entre grupos, aunque mayor en B. Las tasas de ictus perioperatorio fueron 3,8, 4, 1,3 y 1,5% (A, B, C y D, respectivamente; p = 0,23). La morbilidad neurológica fue significativamente mayor en A + B respecto a C + D (9,8 frente a 4,1%; p = 0,04). En el control clínico a medio-largo plazo no hubo tampoco diferencias entre los grupos. Conclusiones. El estado lesional de la carótida contralateral influye en los resultados de la EAC. La estenosis contralateral grave eleva la morbimortalidad perioperatoria en igual o mayor proporción que la oclusión contralateral

INTRODUCTION. Contralateral carotid occlusion can be considered a risk factor for a carotid endarterectomy (CEA). AIMS. To evaluate the outcomes of CEA according to the status of the contralateral carotid artery. PATIENTS AND METHODS. A retrospective cohort study was conducted with a sample of 291 patients (mean age 67.5 ± 8 years; 86% males), who underwent 320 CEA over a period of seven years (1998-2004). Mean clinical follow-up: 27 ± 22 months. Indications for surgical intervention: symptomatic > 70% and asymptomatic preocclusive stenoses. Patients were classified in four groups: contralateral occlusion (group A, 52 patients), severe contralateral stenosis (B, 50 patients), contralateral stenosis < 70% (C, 78 patients), and normal contralateral carotid (D, 140 patients). The characteristics of the groups and the perioperative death and stroke rates were compared using the chi squared test. Rates of survival free of neurological events were calculated by means of the Kaplan-Meier life tables. RESULTS. The four groups were found to be comparable as regards risk factors, indications for surgical intervention and surgical procedure, except in relation to the use of shunts. Overall perioperative mortality was 1.9% with no significant differences among groups, although it was slightly higher in group B. Perioperative stroke rates were 3.8, 4, 1.3 and 1.5% (A, B, C and D, respectively; p = 0.23). Neurological morbidity was significantly higher in A + B than in C + D (9.8 versus 4.1%; p = 0.04). No differences were found among groups in the medium-long term clinical follow-up either

Resultados de la prótesis Distaflo en isquemia crítica de miembros inferiores / Distaflo graft outcome in treatment of critical limb ischaemia

Objetivo. Valorar si la prótesis Distaflo puede ser una alternativa a la prótesis politetrafluoroetileno (PTFE) con interposición de manguito de Miller en revascularización infragenicular de miembros inferiores. Pacientes y métodos. Sobre un total de 90 revascularizaciones infrainguinales en un período de 12 meses, se realizaron 28 revascularizaciones infrageniculares con la prótesis Distaflo, en pacientes con isquemia crítica sin posibilidad de utilizar injerto venoso. En la mitad de los casos se utilizó como arteria receptora del bypass la tercera porción poplítea y en la otra mitad un tronco distal. Se utilizó como grupo control una serie histórica de 43 revascularizaciones infrageniculares con prótesis de PTFE más interposición de manguito venoso de Miller. Mediante test actuarial de supervivencia, se comparan permeabilidad primaria y salvamento de extremidad a 18 meses. Resultados. En Distaflo las tasas de permeabilidad primaria y salvamento fueron de 45,3 y 85%, respectivamente; en el grupo control, 49,6 y 69%, sin encontrar diferencias significativas (p = 0,8 y 0,18, respectivamente). Cuando la anastomosis distal se realizó en tercera porción de poplítea, la permeabilidad del Distaflo fue de 68 frente al 57% en el grupo control (p = 0,52). En anastomosis sobre tronco distal la permeabilidad del grupo control fue mayor (45 frente a 24%), pero sin hallar tampoco diferencias significativas (p = 0,25). Conclusión. La prótesis Distaflo es una alternativa a la interposición de manguito venoso de Miller en revascularización a tercera porción poplítea, y su papel en tronco distal es más discutible

Aim. To assess if Distaflo graft can be used as alternative to vein cuff interposition in distal prosthetic arterial bypass for critical limb ischaemia. Patients and methods. Over a total of 90 infrainguinal reconstructions during one year, 28 patients with critical limb ischaemia, but no autologous vein, underwent infragenicular revascularization with Distaflo graft. Distal anastomosis was localized in a half of patients at below-knee popliteal artery, and in the other half, at infrapopliteal arteries. We utilized as historical control group, 43 patients operated on in the previous four years, who underwent polytetrafluoroethylene bypass grafting with vein cuff interposition. Cumulative primary patency and limb salvage over 18 months were calculated using life-table analysis, and compared with long rang test. Results. The Distaflo graft had patency and limb salvage rates of 45.3 and 85%, compared to 49.6 and 69% in the control group, respectively, with no statistical difference (p = 0.8 and 0.18 respectively). When the recipient artery was the below-knee popliteal, the patency rate was 68% in Distaflo and 57% in control group (p = 0.52); in distal bypass (infrapopliteal trunk) the patency was better in the interposition vein cuff group (45 vs. 24%), but neither no statistical difference (p = 0.25). Conclusion. Distaflo graft is a valid alternative to interposition vein cuff in revascularization to below-knee popliteal artery, but its role is more controversial at distal-infrapopliteal arteries

Control de la infección-colonización por Staphylococcus aureus resistente a meticilina en un Servicio de Angiología y Cirugía Vascular / Control of infection and colonisation by methicillin-resistant staphylococcus aureus in an angiology and vascular surgery service

Introducción. La infección intrahospitalaria por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) ha adquirido en los últimos años un carácter epidémico. Uno de los grupos de pacientes más afectados, por sus características, son aquellos ingresados en un Servicio de Cirugía Vascular. Objetivos. Determinar las tasas de infección-colonización por SARM y valorar la efectividad de las medidas de control. Pacientes y métodos. Estudio retrospectivo. Se analizan 157 casos en 155 pacientes ingresados en nuestro servicio que presentaron al menos un cultivo positivo para SARM entre enero 1993 y diciembre 2002, y los factores de riesgo. Se comparan las tasas anuales de SARM en el servicio con las globales hospitalarias. Se analizan los casos provenientes de la comunidad y los de adquisición hospitalaria. Resultados. 122 casos de infección; 35 de colonización. 60,5 por ciento de adquisición nosocomial y 39,5 por ciento procedentes de la comunidad y trasladados. No diferencia en factores de riesgo entre los grupos. El 27 por ciento de casos totales de SARM del hospital pertenecen a nuestro servicio. Desde la introducción en 1994 de las medidas de control (barrera e higiene hospitalaria, aislamiento, descontaminación, detección de portadores) hubo una reducción global del 50 por ciento de incidencia de SARM (p < 0,05). Los brotes epidémicos del hospital no afectaron a nuestro servicio. 20 pacientes fallecieron y 21 sufrieron amputación mayor. Conclusiones. La infección-colonización por SARM representa un grave problema en cirugía vascular. El programa de control se ha demostrado eficaz, implicando al equipo de enfermería, y a los servicios de Microbiología y Cirugía Vascular (AU)

Aneurisma de carótida interna y estenosis carotídea preoclusiva bilateral / Internal carotid aneurysm and bilateral preoclusive carotid stenosis

Introducción. Los aneurismas de carótida interna extracraneal representan una patología muy poco frecuente, en especial asociada a estenosis. Caso clínico. Se trata de un varón de 75 años con cardiopatía muy grave, que presenta un accidente isquémico transitorio (AIT) del hemisferio derecho seguido de un paulatino deterioro de las funciones intelectuales superiores. Diagnosticado de estenosis carotídea bilateral preoclusiva, por su elevado riesgo cardiológico, se inicia un tratamiento médico, con escasa eficacia ya que sufre un nuevo episodio de AIT. Se decide entonces intervenir el lado sintomático. En la arteriografía preoperatoria se confirman las lesiones preoclusivas, y se visualiza, además, la imagen de un bucle de la carótida interna derecha. En el momento de la intervención se descubre la presencia de un aneurisma de 20 mm de diámetro a 3 cm del origen de la carótida interna (imagen arteriográfica de bucle), lo que cambia el planteamiento inicial. Se realiza una endarterectomía carotídea con cierre directo, y resección de la dilatación aneurismática con anastomosis terminoterminal. La cirugía resolvió la sintomatología y logró una importante mejoría de las funciones intelectuales. Conclusión. Se reflexiona sobre la indicación clínica de realizar un procedimiento quirúrgico en un paciente de alto riesgo para cirugía, así como la posibilidad de minusvalorar la información que aporta la arteriografía y la técnica quirúrgica que se emplea (AU)

Tratamiento de úlceras vasculares crónicas con equivalentes cutáneos obtenidos mediante ingeniería tisular / Treatment of chronic vascular ulcers with skin equivalents obtained by tissue engineering

Objetivo. Valorar la efectividad de un equivalente cutáneo diseñado en un banco de tejidos, en el tratamiento de úlceras vasculares crónicas. Pacientes y métodos. Entre septiembre de 1999 y diciembre de 2001 se incluyó a 25 pacientes con úlceras vasculares de evolución tórpida (>4 meses) en quienes, tras ingreso hospitalario y tratamiento estándar, se objetivó un estancamiento en su cicatrización. Se constataron nueve úlceras venosas, dos arteriales, siete hipertensivas y siete mixtas (componente flebostático y arterial). Descartada la infección clínica y bacteriológica de la úlcera, los injertos se colocaron una vez a la semana hasta la cicatrización o suspensión del tratamiento por no respuesta. Se realizaron controles fotográficos digitales semanales para medir el área de las lesiones. A partir del segundo injerto, el tratamiento se realizó ambulatoriamente. El seguimiento medio fue de 18 meses (intervalo: 6-30 meses). Se valoró la ausencia de rechazo, la tasa de cicatrización, el tiempo de reducción del área al 50 y 75%, y la recidiva ulcerosa. Resultados. No se detectaron signos de rechazo. Tasa global de cicatrización del 80% (20/25); en hipertensivas y mixtas, tasa del 100% (14/14). Tiempo medio de cierre: 5,3 semanas (intervalo: 3-12 semanas). Número medio de injertos utilizados: 5,8 (intervalo: 3-13 injertos). La recidiva ulcerosa fue del 25% (cuatro venosas y una hipertensiva). De las cinco úlceras que no cicatrizaron (cuatro venosas y una arterial), ninguna empeoró: en tres no hubo respuesta y en dos se redujo el área más de un 85%. Conclusiones. Los equivalentes cutáneos podrían constituir una buena alternativa en el tratamiento de úlceras vasculares crónicas (AU)

Aims. To assess the effectiveness of a skin equivalent designed in a tissue bank in the treatment of chronic vascular ulcers. Patients and methods. Between September 1999 and December 2001, 25 patients with vascular ulcers that progressed in a torpid fashion (>4 months) were admitted to hospital and administered standard therapy, following which sluggish healing processes were observed. Nine venous, two arterial, seven hypertensive and seven mixed ulcers (the latter with a phlebostatic and arterial component) were found. After ruling out the possibility of the ulcer being affected by clinical and bacteriological infections, the grafts were placed once a week until healing had been achieved or the treatment was suspended due to lack of response. Weekly digital photographic monitoring was carried out to measure the extension of the lesions. From the second graft onwards, patients were treated in the outpatients department. Average follow-up time was 18 months (interval: 6-30 months). Values measured included the absence of rejection, healing rate, the time required to reduce the extension to 50 and 75%, and recurrence of ulcers. Results. No signs of rejection were detected. Overall healing rate was 80% (20/25); in hypertensive and mixed cases, the rate was 100% (14/14). Average closing time: 5.3 weeks (interval: 3-12 weeks). Average number of grafts used: 5.8 (interval: 3-13 grafts). Recurrence of ulcers was 25% (four venous and one hypertensive). Of the five ulcers that did not heal (four venous and one arterial), none of them got worse: there was no response in three cases and two of them showed a reduction of the extension that reached 85%. Conclusions. Skin equivalents could be a good alternative in the treatment of chronic vascular ulcers (AU)